자원봉사 마일리지 포인트 카드 발급 신청서

발급번호			← 기재하지 마세요
*성 명								본인 증명사진 부착
*생년월일
1365포털ID				봉사시간
차량번호
*성 별	□ 남 □ 여
*전화번호						*휴대전화
*주 소	□□□ □□□
이 메 일
직 업	□ 회사원 □ 전문직 □ 주 부 □ 대학생 □ 자영업 □ 기타( )
*소속단체						소속센터
*카드수령 방 법	□ 본인방문수령 □ 등기우편수령 *미기재시 등기우편발송
	수령주소	□□□ □□□ *우편, e-mail 신청인 경우 자원봉사자 등록 주소지 발송
주요봉사경력
*개인정보 수집 및 이용동의	본인은 신청서에 기재한 개인정보의 수집 및 자원봉사 마일리지 포인트제 카드 발급을 위한 자료와 1365자원봉사 통합포털시스템(www.1365.go.kr)에 등록하여 이용할 것에 동의합니까? (*개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다)								□ 동 의 □ 미동의
	자원봉사 보험가입을 위한 고유식별정보(주민등록번호) 수집에 동의하십니까?(*미동의시 자원봉사 보험가입이 제한될 수 있습니다.)								□ 동 의 □ 미동의
*부가서비스제공동의	본인은 자원봉사센터 및 1365자원봉사 포털에서 제공하는 봉사활동에 관련된 정보를 SMS, E-mail로 수신할 것에 동의합니까?								□ 동 의 □ 미동의
*상해보험 가입정보 제공동의	본인은 자원봉사활동 중에 발생할 수 있는 상해 등 손해를 보장받기 위한 자원봉사 보험가입에 필요한 주민등록번호를 포함한 개인정보를 보험사에 제공하는 것에 동의합니까?								□ 동 의 □ 미동의
상기 본인은 위의 사실대로 기재하여 신청하며 자원봉사 마일리지 포인트 카드 발급 운영에 따른 귀 도의 규정 및 지침에 관련하여 지킬 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 : 인 제주특별자치도자원봉사센터장 귀하