붙임 1	간병비 지원 신청서 서식

우수 자원봉사자 간병비 지원 신청서

신청인 (자원봉사자)	성명			생년월일
	연락처
	주소
	봉사활동 누적시간			1365 아이디
환자 정보 (수혜자)	성명
	신청자와의 관계			질병명
	간병 장소		□ 병원 □ 자택 □ 기타( )
제주특별자치도 자원봉사활동 지원 조례 제23조의 2 규정에 의하여 ‘우수 자원봉사자 간병비 지원’ 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 제주특별자치도자원봉사센터 귀중
첨부서류		1. 1365 자원봉사포털 확인서 2. 주민등록초본 3. 진료 확인서(진단서 또는 의사 소견서), 입원확인서 중 택 1 4. 개인정보 수집 이용 제공 동의서 (신청인) 5. 가족관계증명서(배우자 수혜 시)

제주특별자치도 자원봉사센터 / T. 064-727-6390 / E-mail : 1365jejuvc@daum.net

붙임 2	개인정보 수집 이용 제공 동의서 (신청인)

개인정보 수집·이용 제공 동의서

제주특별자치도 자원봉사센터는 우수 자원봉사자 간병비 지원을 위해       아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.  내용을 자세히 읽으신    후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

항목	수집 목적	보유기간
신청인 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 봉사시간, 계좌번호(은행명), 1365ID	우수 자원봉사자 간병비 지원	사업 종료 시

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 간병비 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

( □예, □아니오 )

□ 민감정보 처리 내역 (필수사항)

항 목	수집 목적	보유기간
환 자 : 질병명	우수 자원봉사자 간병비 지원	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 간병비 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오)

년    월    일

신청인    성명               (서명 또는 인)

제주특별자치도자원봉사센터 귀중

붙임 3	간병비 청구서 서식(안)

우수 자원봉사자 간병비 청구서

신청자	성명			연락처
	환자명 (관계)		( 본인 , 배우자 )
간병인	성명			연락처
	소속기관 (협회)
	간병기간		20 . . . ~ 20 . . . / 총_________일
청구 내용	계좌번호
	은행명			예금주명 (신청인)
	청구금액		원
	* 지급범위 :최대 50만 원 (1일 10만 원이내)
제주특별자치도 자원봉사활동 지원 조례 제23조의 2 규정에 의하여 위와 같이 간병비를 청구합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 제주특별자치도자원봉사센터 귀중
첨부 서류		1. 진료확인서(진단서 / 입·퇴원 확인서 / 의사 소견서 중 택 1) 2. 간병비 지급 영수증 3. 간병인 자격증 사본 4. 자원봉사자 본인 통장사본 5. 개인정보 수집 이용 제공 동의서 (간병인)

제주특별자치도자원봉사센터 / T. 064-727-6390 / E-mail 1365jejuvc@daum.net

붙임 4	개인정보 수집이용 제공 동의서 (간병인)

개인정보 수집·이용 제공 동의서

제주특별자치도 자원봉사센터는 우수 자원봉사자 간병비 지원을 위해       아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후   동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

항목	수집 목적	보유기간
간병인 : 성명, 연락처, 간병인 소속기관(협회)	우수 자원봉사자 간병비 지원	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.      그러나 동의를 거부할 경우 간병비 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

( □예,  □아니오)

년    월    일

간병인    성명               (서명 또는 인)

제주특별자치도자원봉사센터 귀중